preliminär bedömning / åtgärd:

således 42-årig verkstadsarbetande kvinna, ej tidigare känd inom psykiatrin, som parallellt med skilsmässa för ett halvt år sedan, och därefter besked om cancersjukdom i underlivet, utvecklat en omfattande depressiv symtomatologi med stämningskongruenta vanföreställningar av paranoid karaktär. alkoholöverkonsumtion. suicidrisk.

då patienten motsätter sig erbjuden vård och ingen behandlingsallians kan uppnås, fattar undertecknad 051014, kl 13:45 beslut om fortsatt vård enligt §6b, lagen om psykiatrisk tvångsvård. patienten informeras om sina rättigheter och möjligheten till stödperson. reagerar med aggresivitet och verbala hotelser på beslutet.

ordineras tablett imovane och propavan som sömnmedicin, oxascand 10 mg om ångest eller agitation. ingen utgång. tillsyn var 15:e minut. ny bedömning under morgondagen för ställningstagande till antidepressiv behandling. planerar även kalla dottern för kompletterande information. svagbegåvad? beställer kopior på eventuell journal från skolhälsovård och södersjukhuset. blodprover enligt rutin.

ett påhittat exempel på journal i den psykiatrisk-kliniska vardagen. en del förkortningar utskrivna men annars en rätt typisk, vanlig avslutning på en inläggningsjournal.

intressant, visst?

och ett oehört bra exempel på hur en och samma text kan uppfattas olika beroende på vem det är som läser den.

till exempel ser en van journalläsare snabbt de tysta meddelanden som döljer sig mellan raderna, en läkare kan kommunicera mycket till en kollega om patienten och för all del också sin klinik utan att det skrivs ut. en van läsare av skönlitteratur kanske reagerar på hur patientens framställs eller vad formuleringarna kan tänkas avslöja om författaren. man kan reflektera över vilken människosyn som uttrycks. patienten, förstås, läser journalen med andra tankar; "uppfattades jag så?". man ser också hur vardagsord fått en ny laddning.

journalen är en av psykiaterns mest konkreta arbetsredskap. som sådant är den vidhäftad med stränga krav. det finns en lag, journallagen, som anger yttre ramarna och vad som gäller för sekretess. men framför allt har en mer än hundraårig psykiatrisk tradition mejslat fram strikta, detaljerade, men i förbluffande hög utsträckning outtalade krav på de rent estetiska kvaliteterna.

resultatet blir lätt provocerande.

en journal ska utformas enligt en viss dramaturgi. den ska leda läsaren via förutbestämda hållpunkter fram till särskilda slutsatser. det ska ske enligt en bestämd logik. det ska vara ordning och reda, var uppgift på sin plats. en viss terminologi.

vi backar till början av journalen som det saxades ur inledningsvis.

ankomstsätt:
inkommer frivilligt med polis till psykiatriska länsakuten, s:t görans sjukhus, efter att grannar larmat om att patienten fört oljud i sin lägenhet. där utfärdas vårdintyg och patienten förs vidare till härvarande klinik.

hereditet:
modern alkoholmissbruk. positiv hereditet på mödernet för suicid.

alkohol/droger:
uppger två flaskor rödvin per vecka, dricker ensam och i ångestlindrande syfte. negerar droger. röker 1 paket/dag.

varför skriver man suicid istället för självmord? varför "uppger" och "negerar" patienten helt plötsligt, tidigare har läkaren bara konstaterat. varför skriver man under rubriken hereditet inte att pappan gick stärkt ur flera livskriser utan att behöva hjälp, är det inte en intressant uppgift?

enligt journalsvenskans grammatik ska man använda ordet suicid. det ger en medicinsk prägel åt språkbruket, liksom avmagnetiserar händelsen och lyfter fram patologin, det vill säga det sjuka i handlingen. "uppger" och "negerar" gör en patient om sin alkoholkonsumtion, inte för att det ska låta som en replik i en bok, utan för att läkaren reserverar sig för uppgiften. den får stå för patienten. för hon kanske ljuger, underdriver. kanske är hon alkoholist. speciellt om man misstänker det senare ska man skriva "uppger", kanske till och med "negerar abstinenssymtom" vilket annars inte ens kommenteras. man får bara skriva vad patienterna faktiskt har sagt. men stor möjlighet finns till tyst kommunikation läkare emellan.

att man inte skriver något om patientens pappas förmåga att klara av sina livskriser beror nog helt enkelt på att man inte har frågat. man brukar inte det. psykiatrin förmår ännu inte att uppmärksamma de goda och starka kapaciteterna hos sina patienter. journalen ser till det sjuka, speciellt den journal som upprättas efter ett första besök. men sannolikt speglar det också hur de flesta läkare samtalar med sina patienter.

samtidigt kan man urskilja att läkaren här har letat efter riskfaktorer för självmordsbenägenhet hos patienten. statistiskt sett, om en nära släkting har tagit livet av sig är risken väsentligt större att också patienten gör det.

"patienten"? ja, är man inskriven på sjukhus är man patient. man undviker personnamn i journalen. i journalen är det maskinen människan man studerar - ett omdebatterat kännetecken för skolpsykiatrins diskurs.

att läsa en psykiatrisk journal över sig själv beskrivs ofta som en bra möjlighet att komma vidare i den kris som gjort att journalen överhuvudtaget blivit till.

själv har jag varit med om flera tillfällen då en journalläsning haft denna effekt på patienter. man kan få klarhet i vilken turordning saker hände de kaotiska dagarna, man får tillfälle igen att prata igenom hur man egentligen mådde. missförstånd kan redas ut. en sorters debriefing.

det kan till och med vara så att den som läser sin journal därigenom förstår ytterligare lite mer av sig själv.

men det finns såklart risker också. för många som är i kontaktmed psykiatrin blir journalen det enda tillförlitliga vittnet till vad som har hänt. läkare kommer och går, man byter kontaktperson och terapeut. man kanske inte hade någon annan att dela upplevelserna med utanför psykiatrin eller så har man valt att hålla det hemligt för anhöriga. det är bara journalen som har hela händelseförloppet klart för sig. formuleringarna blir därför viktiga. de får rollen av facit och domare. de medicinska orden vid en genomläsning riskerar också bli patientens ord. och då kan inte bara enstaka formuleringar kännas kränkande, utan hela synsättet.

vi går vidare i journalens sedvanliga rubriker.

tidigare psykiskt:
tidigare väsentligen frisk. ingen tidigare kontakt med psykiatrin. gick om ett par klasser i grundskolan, fick i samband med detta träffa läkare, oklart syfte och resultat.

socialt:
ensamboende i lägenhet. arbetar på fabrik, natt, med plåt. en dotter på 20 år. två äktenskap bakom sig. senaste skilsmässan i maj -05. enstaka vänner men ingen nära. sjukskriven av dr fredriksen till och med 051118.

bakgrund:
patienten återhållsam med information. uppger sig ha blivit hotad och regelbundet fysiskt misshandlad i förra äktenskapet och att hon därför tagit ut skilsmässa. ex-maken vill fortfarande ha kontakt och patienten upplever detta påfrestande. vill helst bryta helt. fick i juni besked om cancer. i äggstockarna? oklart om metastasering. hålls i av dr fredriksen, södersjukhuset. kemoterapi planerades nyligen påbörjas men patienten har avböjt behandling.

aktuellt:
sedan två månaderna dragit sig tillbaka i lägenheten. inte varit utomhus mer än enstaka gånger nattetid senaste tre veckorna. enligt journalen från s:t göran larmar grannarna eftersom 'patienten skriker hotfullt och störande på nätterna' och har iakttagits bete sig avvikande utomhus. störningsjour släpps inte in, psykiatriska jourteamet besöker patienten men släpps inte heller in. därför polishandräckes patienten som då medföljer frivilligt till s:t görans psykakut där vårdintyg skrivs 051013 kl 22:30. tillbringar natten där, sover på en tablett nitrazepam 10 mg. idag överförd till härvarande klinik. patienten förnekar att hon skrikit i lägenheten men hänvisar samtidigt till att man 'har åsiktsfrihet i sverige'. framkommer hopplöshet kring cancersjukdomen. upprepar att 'de vill att jag ska dö', menar att 'de avlyssnar mig genom elledningarna', att hon 'inte kommer undan' och 'snart inte orkar längre'. sömnstörning, har vänt på dygnet. äter dåligt. vill ej uppge aktuell alkoholkonsumtion.

journalen är ganska ordinär. den tillhör varken de bättre eller sämre rent estetiskt. det som ska finnas med finns. en del stavfel, syftningsfel, lite långa eller korta meningar och precis lagom formellt för att vara 2005. många typiska tekniska grepp som direktåtergivning av sannolikt psykotiska uttalanden finns. juridiskt viktiga tidsangivelser är noga dokumenterade.

i sin helhet fokuseras det, som brukligt, totalt på det "sjuka" i patientens situation. en psykiatrisk journal är pessimistisk, på gränsen till cynisk.

rent grammatiskt är det passiv form som gäller. flera läkare som också är författare har beskrivit hur den passiva formen blivit så inpräntad i dem under utbildningen att det sedan varit ansträngande att ställa om när de ska skriva annat än fackspråk.

journaler är minimalistiska och i funktionalistisk stil. som i staccatto ska de på korthugget, nästan telegrafspråk återge information som först och främst ska vara användbar.

så i och med att man lärt sig att värdera nya aspekter av patientberättelsen har också rubrikerna ändrats.

för ett par tiotals år sedan var det på modet att betona mer freudiansk information. hur var relationen till modern? uppväxt? nu är det mer deskriptiva, objektiva uppgifter som är på modet. vilket är att plocka upp ett tidigare tänkande, en retrotrend. mer om det senare.

men även om uppgifterna i journalen ändrats lite, så är upplägget detsamma. som en kemisk formel ska det stycke för stycke återspeglas i journalen att läkarens resonemang har gått enligt mallen: 1. patientens berättelse + 2. läkarens undersökning -> 3. bedömning inklusive diagnos + 4. åtgärd. åtgärd i mening behandling och eventuell vidare utredning.

man skulle kunna jämföra det med arkitektens ritningar, matematikerns uträkningar, den teoretiska filosofens analys, viss dramatik, versmått, predikningar. rätt sak ska vara på rätt plats. det förekommer modeskiftningar från tid till annan. kända olösta gåtor finns som ska beröras. man kan ha dålig tajming, eller ibland få till rent konstnärlig snits. det finns en stolthet över att föra ett arv vidare. det finns uppror mot arvet.

fortfarande bör inte läkaren avslöja sig själv mer än till efternamn, kliniktillhörighet och befattning. man bör absolut inte kommentera sin egen bakgrund, uppväxt, hereditet. man förutsätts vara en kugge i maskineriet. vilket egentligen är ologiskt. känt från fysiken är ju att betraktaren alltid påverkar skeendet. i ett psykiatriskt samtal inte minst. hur påverkas bedömningen i den här journalen av att läkaren själv var uppvuxen i en familj där pappan misshandlade mamman? eller av att hon själv grunnar på om hon eventuellt har cancer?

det är till och med så att vissa läkare, speciellt de som gått en psykodynamisk terapiutbildning, bedömer patienten utifrån vilka reaktioner som väcks hos dem själva när de är med patienten. särskilt när det handlar om att värdera personlighetskonstitutionen. men om detta får inget nämnas. möjligen i omformulerade termer eller, så att säga, mellan raderna. annars är risken att man trampar över gränsen. inget om undersökaren själv bör yppas.

för att minska risken för obalanserade bedömningar går många läkare själva i analys. man blir då bättre på att känna sina egna konflikter och selektiviteter i bedömningen.

vidare bör journalförfattaren inte uppehålla sig vid vilket samhälle man befinner sig i. eller vilket samhälle patienten lever i. bara om det är något som starkt avviker mot normen bör sexualitet, religion eller existensiella frågor tas upp. tvärtemot vad många verkar tro frågas det bara extremt sällan om sexuell preferens i en psykiatrisk intervju. en närmast borgerlig moral präglar starkt den psykiatriska journalen.

och en tysk vetenskapssyn från mitten av 1800-talet. framför allt märkbar under rubriken psykstatus:

orienterad till tid, rum och person. eftersatt hygien. vårdad klädsel. sänkt grundstämning. utslätad ansiktsmimik. motoriskt orolig. lätt agiterad och därmed dålig emotionell kontakt. formell kontakt negativt påverkad av svarslatens och att patienten ibland tittar oroligt åt sidorna. avbryter ett par meningar med inadekvata 'nej' eller 'jo' som vid tankestörning eller rösthallucinos. uttrycker hopplöshetskänslor. förbisvar på frågor om eventuella suicidtankar.

det gäller för en seriös psykiater (i den germanska skolan) att så utförligt som möjligt beskriva, objektivt, en patient. affektyttringar? orienteringsgrad? kontaktförmåga? tecken på psykos? självmordsbenägenhet? rörelsemönster? klädsel?

man menar att på samma sätt som hjärtläkaren helt naturligt ska lägga stetoskopet mot bröstet och lyssna på den patient som besväras av kärlkramp, sedan lyssna vidare på lungorna, klämma på magen och underbenen, så måste psykiatern undersöka hur det är med grundstämningen, risken för självmord, om det finns psykostecken och så vidare. det är genom att intervjua som psykiatern undersöka sin patient.

tillsammans med en par andra parametrar ger psykstatus en viktig bild av situationen. det styr mycket av behandling, prognos och diagnos.

men journalformuleringarna råkar ofta i konflikt med den fenomenologiska tanketraditionen, den som med martin bubers ord vill komma undan objekt - objektrelationen och istället strävar efter subjekt - subjektkontakt.

eller så kan man tycka att hela resonemanget är föråldrat. när nu kunskapen växer om hur vi ser ut under skalet, i hjärnan, känns uppdelningen subjekt / objekt aningen klumpig och missvisande.

nästa stycke, kroppsligt status, är mindre dramatiskt. inte sällan kommenteras det bara helt kort:

ej undersökt.

kroppsundersökningen undviks ofta. man kanske har varit psykiater för länge och glömt hur ett hjärta bör låta. eller så tycker man att patientens problem är så uppenbart kopplade till något som har hänt henne i livet, att en bukpalpation känns irrelevant. en del tycker det påverkar patientkontakten om man har sett patienten avklädd.

läkare på tillfälligt besök i psykiatrin lägger däremot gärna ut texten, liksom för att kompensera för sina psykiatriska kunskapsluckor. det kan många gånger vara lyckligt för en patient att råka på en sådan läkare. plötsligt får man kanske en förklaring till varför man så ofta har ont i magen eller så kan man få veta att man behöver blodfettssänkande medicin. läkaren kanske till och med hittar en kroppslig anledning till att man mår dåligt psykiskt, som en knöl på sköldkörteln eller porfyri.

när så kroppsstaus är skrivet återstår bara det kanske viktigaste. diagnosen.

under sjuttiotalet var många skeptiska till användandet av diagnos överhuvudtaget. det stämplar folk i onödan, menade kritikerna. det gör dem till patienter och inte till människor.

nuförtiden är det annorlunda. i usa har man under de senaste åren utvidgat diagnosbegreppet. där kan en patient räkna med att innan man kommer hem, har man fått åtminstone fem olika diagnoser.

i sverige nöjer man sig med en huvuddiagnos och ibland en bidiagnos. dock inte att förväxla med termen "dubbeldiagnos" som, mest i media, avser en person med både långvarig psykossjukdom och alkohol- eller drogmissbruk.

för att hitta diagnosen brukar man få bläddra till omslaget av journalen. där står den, under patientens namn, som vore det undertiteln till en självbiografi:

depression med psykotiska inslag.
vårdad enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård 051013 --

...